Quando os transplantes cardíacos para crianças dão errado: a descoberta surpreendente de Stanford

Um novo estudo da Stanford Medicine destaca falhas na lista de espera para transplante cardíaco pediátrico nos EUA, mostrando que o sistema atual não prioriza as crianças mais doentes.

O estudo sugere uma mudança para uma abordagem mais diferenciada, usando uma série de indicadores de saúde para atribuir pontuações de risco e melhorar as taxas de sobrevivência.

De acordo com um novo estudo liderado por especialistas da Stanford Medicine, o método usado nos Estados Unidos para colocar crianças na lista de espera para transplantes de coração não classifica consistentemente os pacientes mais doentes em primeiro lugar.

O estudo será publicado hoje (5 de agosto) no Revista do Colégio Americano de Cardiologia.

Necessidade de reforma do sistema

Adicionar nuance ao sistema de lista de espera ao considerar mais fatores de saúde pode reduzir o risco de morte de crianças enquanto aguardam corações de doadores, de acordo com os autores do estudo. Uma revisão da maneira como os corações de doadores são atribuídos já está em processo. O estudo acrescenta evidências de por que isso é necessário, eles disseram.

“A mortalidade na lista de espera, que é a chance de uma criança morrer enquanto aguarda o transplante, é maior no transplante cardíaco pediátrico do que para praticamente qualquer outro órgão ou faixa etária”, disse o autor sênior do estudo, Christopher Almond, MD, professor de pediatria. Almond cuida de crianças antes e depois do transplante cardíaco no Stanford Medicine Children's Health.

“O sistema atual não está fazendo um bom trabalho em capturar a urgência médica, que é um de seus objetivos explícitos”, disse o coautor principal do estudo, o economista Kurt Sweat, PhD, que conduziu a pesquisa como aluno de pós-graduação em economia na Universidade de Stanford. Sweat compartilha a autoria principal do estudo com Alyssa Power, MD, que era uma acadêmica de pós-doutorado em insuficiência cardíaca pediátrica/transplante na Stanford Medicine quando trabalhou no estudo.

O método atual de listar crianças para transplante cardíaco nem sempre classifica as crianças mais doentes primeiro, descobriu um estudo liderado pela Universidade de Stanford. Crédito: Emily Moskal/Stanford Medicine

Contexto histórico e desafios atuais

Nos últimos 25 anos, o método usado para classificar bebês e crianças na lista de espera para transplantes cardíacos foi revisado três vezes; as mudanças mais recentes entraram em vigor em 2016. Ao longo dessas décadas, os resultados melhoraram. O risco de morte dos pacientes na lista de espera caiu de 21% para 13%, mesmo enquanto o número total de transplantes cardíacos pediátricos aumentou.

Mas o declínio nas mortes se deve a melhorias nos cuidados médicos e não a mudanças na forma como os órgãos são alocados, concluiu o estudo.

“Os objetivos do sistema de alocação atual são melhorar a mortalidade na lista de espera e alocar órgãos de forma ética e justa”, disse Almond. “A mortalidade na lista de espera diminuiu, o que é muito bom, mas com base em nossa análise, não parece que as mudanças na alocação fizeram a diferença. Embora a intenção por trás do sistema atual seja priorizar as crianças com base na urgência médica, vimos que o sistema não está realmente sequenciando os pacientes de acordo com seu risco.”

Insights estatísticos e falhas do sistema

Bebês e crianças que precisam de transplantes de coração são adicionados a uma lista de espera mantida pela United Network for Organ Sharing, a organização nacional sem fins lucrativos que gerencia todos os transplantes de órgãos no país.

Corações de doadores pediátricos são escassos, especialmente para bebês e crianças menores, pois poucas crianças morrem em circunstâncias que permitem que seus órgãos sejam doados. A correspondência deve levar em conta vários fatores, incluindo localizações geográficas do doador e do receptor, compatibilidade imunológica e tamanho corporal. O sistema de correspondência tem como objetivo priorizar crianças mais doentes para transplante e funcionar de forma equitativa.

A lista de espera atual depende de poucos fatores para determinar a classificação de uma criança e usa apenas três categorias de urgência: 1A, o status mais urgente, seguido por 1B e 2. Os fatores usados ​​para determinar a categoria de uma criança incluem o tipo de problema cardíaco que ela tem (como doença cardíaca congênita, que está presente no nascimento, ou cardiomiopatia, um problema no músculo cardíaco que normalmente se desenvolve após o nascimento) e os medicamentos que ela está recebendo.

A equipe analisou dados de todos os 12.408 bebês e crianças menores de 18 anos que foram listados para transplante de coração entre 20 de janeiro de 1999 e 26 de junho de 2023, nos Estados Unidos. Para ver se o atual sistema de lista de espera estava funcionando conforme o esperado, os pesquisadores usaram métodos estatísticos, emprestados da economia, que são normalmente usados ​​para estudar mercados.

“Da perspectiva da economia, pensamos nisso fundamentalmente como um problema de alocação”, disse Sweat. “Temos esse recurso escasso de corações de doadores, e queremos ter certeza de que eles vão para candidatos que podem obter o máximo uso deles. No caso do transplante cardíaco pediátrico, com uma mortalidade tão alta na lista de espera, o que isso geralmente parece é que você quer priorizar pacientes que estão mais doentes.”

A equipe comparou a classificação real dos candidatos a transplante na lista de espera com a classificação que teriam se a ordem de listagem fosse baseada na urgência médica.

Eles também consideraram se as melhorias nos resultados da lista de espera estavam alinhadas cronologicamente com as mudanças de alocação implementadas em 2006 e 2016, que tinham como objetivo criar uma lista de espera mais equitativa.

Categorias de lista de espera não funcionam como esperado

Uma das razões pelas quais a chance de morrer na lista de espera caiu durante os anos estudados é que as crianças na lista de espera também estavam mais saudáveis ​​nos últimos anos: no momento do transplante, elas tinham menos probabilidade de receber suporte de um ventilador, oxigenação por membrana extracorpórea (que funciona como uma máquina coração-pulmão) ou diálise renal, descobriu o estudo.

No entanto, o estado médico das crianças dentro de cada uma das três categorias na lista de espera variou amplamente. Na verdade, as três categorias mostraram sobreposição significativa no risco de mortalidade, descobriu o estudo. Em outras palavras, algumas crianças muito doentes foram categorizadas como prioridade 2, enquanto outras que não estavam tão doentes tinham um status 1A, o que significa que uma criança menos doente às vezes recebia um coração de doador em vez de uma criança mais doente.

Além disso, as três categorias da lista de espera são tão amplas que às vezes crianças menos doentes recebiam um coração antes das crianças mais doentes da mesma categoria, porque estavam esperando há mais tempo, disse o estudo.

Especialistas concordam que uma espera maior não deve determinar a prioridade do transplante, “porque pode incentivar os programas a listar as pessoas mais cedo para que você possa aumentar o tempo de espera”, disse Almond.

Surpreendentemente, as mudanças nas regras da lista de espera em 2006 e 2016 não foram associadas a melhorias rápidas na mortalidade, como seria de se esperar se as mudanças nas regras impulsionassem as melhorias, descobriu a equipe.

Em vez disso, a mortalidade diminuiu gradualmente de 1999 em diante, impulsionada por melhorias no atendimento médico, incluindo avanços como dispositivos de assistência ventricular — bombas mecânicas que dão suporte ao coração de uma criança durante a espera pelo transplante — e um melhor reconhecimento de quando listar uma criança para transplante. Com o tempo, a lacuna nos resultados entre pacientes de diferentes raças diminuiu, eles descobriram — uma mudança que foi associada a melhores resultados em geral.

Durante o período do estudo, os médicos também perceberam que, em bebês cujos sistemas imunológicos ainda são imaturos, é seguro transplantar órgãos mesmo quando os tipos sanguíneos não são compatíveis. A adoção gradual dessa prática ajudou a reduzir a mortalidade na lista de espera nos receptores cardíacos mais jovens, especialmente entre bebês com sangue tipo O, que antes eram os mais difíceis de serem compatíveis, descobriu o estudo.

Propostas para futuras melhorias de alocação

As descobertas do estudo sugerem que o sistema de lista de espera deve ser revisado para levar em conta uma gama mais ampla de fatores médicos do que os atualmente considerados — como função renal, função hepática e se o paciente está desnutrido — e deve usar a combinação de fatores para atribuir a cada criança uma pontuação numérica de risco para substituir as três categorias atuais, disseram os autores.

“O importante é avançar em direção a uma pontuação de alocação contínua e refiná-la para que você possa contabilizar a inovação tecnológica que está acontecendo no atendimento ao paciente nesse meio tempo”, disse Sweat.

A revisão também deve levar em conta se um paciente é saudável o suficiente para se beneficiar e se recuperar de um transplante, disse Almond. Ela daria a mais alta prioridade às crianças com maior necessidade, que têm a melhor chance de se recuperar de uma cirurgia de grande porte.

“É muito desafiador porque se um paciente está em suporte de vida total e seus órgãos estão falhando, essa pessoa está muito doente e pode não sobreviver ao período da lista de espera. E se você os transplantou, esses mesmos fatores de risco significam que eles podem não ter um bom resultado com o transplante”, disse Almond.

Em setembro de 2023, a UNOS implementou uma nova sistema de alocação de transplante de pulmão com base em uma pontuação contínua, e a organização está elaborando sistemas semelhantes para outros órgãos. planos para ter uma proposta de como os corações devem ser alocados pronta para revisão em 2025.

“É realmente complicado descobrir como fazer isso bem, mas parece que ainda há espaço para melhorias”, disse Almond.

Referência: 5 de agosto de 2024, Revista do Colégio Americano de Cardiologia.

Pesquisadores dos Departamentos de Pediatria e Cirurgia Cardiotorácica da Stanford Medicine, do Departamento de Economia da Universidade de Stanford e da Faculdade de Medicina do Sudoeste da Universidade do Texas contribuíram para a pesquisa.

A pesquisa não recebeu financiamento.